16.02.2016
Вступил в силу долгожданный приказ Минздрава России «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях». О том, почему этот документ так важен, наш разговор с главным внештатным специалистом по гигиене детей и подростков Минздрава России, директором НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей, членом-корреспондентом РАН Владиславом КУЧМОЙ
– Владислав Ремирович, что принципиально новое содержится в приказе?
– Уже из названия документа видно, что у него широкое поле действия, он охватывает не только школы и детские сады, но и учреждения начального и среднего профессионального образования, обеспечивая оказание помощи всем обучающимся.
А главное – ликвидировано исторически сложившееся неравенство. Ранее школьный врач предусматривался только в населённых пунктах свыше 25 тыс. жителей. Между тем значительная часть детей живёт в небольших посёлках и была лишена этой помощи. Сейчас пробел устранён. У детей появилась возможность быть охваченными заботой школьного врача, независимо от места проживания.
Второе принципиальное положение заключается в том, что в приказе прописаны новые, более оптимальные, способствующие повышению качества штатные нормативы. Теперь в общеобразовательных организациях один педиатр приходится на 1 тыс. несовершеннолетних, в детских яслях – на 180-200 детей, а в детских садах – на 400 детей.
Безусловно, революционный шаг – введение в штат врача по гигиене детей и подростков: одна ставка на 2,5 тыс. обучающихся всех типов, независимо от количества школ, детсадов и т.д. Он призван усилить профилактическую составляющую школьного здравоохранения, формируя единое профилактическое пространство.
Исходя из численности детей, поликлиника, обслуживающая образовательные учреждения, и рассчитывает штаты. Скажем, при количестве 2,5 тыс. обучающихся должно быть как минимум 2,5 ставки педиатра, а с учётом количества детей в детских садах – скорее всего, 3,5 ставки, плюс ставка врача-гигиениста, плюс медицинские сёстры – в результате получается вполне боевая единица в виде структурного подразделения ЛПУ.
– Затрагивает ли этот порядок коррекционные школы?
– Да, в части рекомендуемых штатных нормативов. Например, предусматривается врач-психиатр детский, оториноларинголог, офтальмолог, травматолог-ортопед, фтизиатр, физиотерапевт, врач лечебной физкультуры.
– Какие ещё изменения появились?
– Пересмотрен табель оснащения медицинского кабинета, существовавший с незапамятных времён.
В нём появился смокелайзер (анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха) и аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма.
– Эти комплексы будут едиными для всей России (ведь они разнообразны) или каждый регион будет закупать свои?
– Ещё предстоит сформулировать, какими они должны быть. Но они очень важны для оперативной оценки влияния учебных нагрузок на детей и вообще всего школьного уклада. Сейчас разгорается дискуссия о высоких нагрузках на учащихся начальной школы, раздаются предложения законодательно установить 5-дневную неделю. Но надо вначале разобраться, с чем они связаны, откуда берутся. Ведь нагрузки слагаются не только из аудиторных, урочных видов деятельности, но и из содержания занятий, использования современных цифровых технологий и т.д. Комплексы позволяют оперативно это отслеживать. Таким опытом уже богаты Ростовская область, Республика Татарстан, С.-Петербург.
Кроме того, теперь у школьного врача должен быть компьютер. Появятся в школах и комплекты оборудования для наглядной пропаганды здорового образа жизни, показывающие, как надо сидеть ребёнку, как организовать рабочее место и т.п.
Авторитетное мнение
В стандарт оснащения медицинского блока включены современные травматологические укладки, комплекс воздуховодов для искусственного дыхания «рот в рот», аппарат искусственной вентиляции лёгких Амбу, посиндромальная укладка медикаментов и перевязочного материала для оказания неотложной помощи.
– А кто должен обеспечивать наличие лекарственных препаратов?
– Поликлиника. Предоставление помещения прописано за образовательным учреждением, а обеспечение расходным материалом – за ЛПУ. Но я считаю, что это не принципиально. Поскольку и система образования, и система здравоохранения находятся в ведении субъектов Федерации и муниципальных образований. Следовательно, тот, кто финансирует школу, он же финансирует и поликлинику.
– Да. Но недавно побеседовала со школьным доктором, которая рассказала, что, приходя в школу, видит очередь из больных детей (потому что родителям некогда вести их в поликлинику), а оказать помощь им нечем, нет никаких препаратов.
– Хочу подчеркнуть, всё-таки основная направленность приказа – профилактическая. Ожидать, что это будет выездное отделение поликлиники в школе, не стоит. В задачи школьного врача входит оказание помощи при остро возникшей ситуации в образовательном учреждении, например, пришёл ребёнок в нормальном состоянии, а среди дня поднялась температура.
Акцент сделан на усилении работы по выявлению факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, курение, потребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ), школьно обусловленной патологии, девиантных форм поведения, формированию групп риска несовершеннолетних.
– Что конкретно входит в обязанности школьного педиатра?
– За педиатром сохранилось ежегодное скрининг-обследование детей, осуществляемое с целью выявления ранних жалоб, признаков отклонений; комплексная медицинская и психолого-педагогическая оценка состояния здоро-
вья несовершеннолетних; оценка функциональной готовности детей к обучению в школе, а также при переводе на компенсирующие виды обучения, или, наоборот, на программы с повышенным уровнем образования; формирование у учащихся устойчивых стереотипов здорового образа жизни и поведения, не сопряжённого с риском для здоровья; участие в профилактической работе по предупреждению раннего начала половой жизни, заболеваний, передающиеся половым путём, ВИЧ/СПИДа (раньше это как-то стыдливо замалчивали), по подготовке несовершеннолетних к созданию семьи в будущем, правильному репродуктивному поведению.
Одной из значимых функций является проведение в условиях образовательных учреждений работы по коррекции нарушений здоровья несовершеннолетних, снижающих возможности их социальной адаптации, ограничивающих возможности обучения, выбора профессии, подготовки к военной службе (патология органов зрения, пищеварения, костно-мышечной, нервной системы и др.) – то, что мы традиционно относим к школьно обусловленным заболеваниям.
Впервые в приказе записано, что педиатр осуществляет организацию учёта и анализ случаев травм, полученных в образовательных учреждениях, разработку комплексных мер по профилактике травматизма.
При выявлении нарушений санитарного законодательства и факторов, создающих угрозу жизни и здоровью обучающихся, педиатр в письменной форме информирует об этом заведующего отделением или руководителя медицинской организации. Но это – не надзорная функция. Надзорную функцию осуществляет Роспотребнадзор. Однако в силу российского законодательства его возможности ограничены (санитарный врач, государственный служащий может попасть в образовательное учреждение раз в 2-3 года). Высокий уровень заболеваемости, не снизившийся за последние десятилетия, позволяет предположить, что воздействие на детей учебных нагрузок, условий обучения, питания и т.д., продолжает оставаться выраженным.
– Контроль за питанием входит в функции школьного врача?
– Входит в части соблюдения требований санитарного законодательства. Если врач видит, что санитарное законодательство нарушается, он может запустить всю цепочку официального надзора.
Новый приказ можно рассматривать как подспорье, позволяющее должным образом организовать работу администрации и всего педагогического коллектива, ведь по закону ответственность за соблюдение санитарных норм и правил несёт руководство школы, которое, кстати, зачастую искренне уверено, что полностью выполняет требования СанПиНов. Но стоит посмотреть, промаркирована ли
мебель, за какой партой сидит ребёнок, как он питается – картина открывается иная.
– Так всеми этими проблемами должен заниматься врач-гигиенист или педиатр?
– Конечно, гигиенист, для этого его и ввели. Педиатр может вовремя подсказать, что, допустим, какая-то проблема нарастает.
– Как должно выстраиваться взаимодействие врача-гигиениста и врача-педиатра, привычно именуемого школьным врачом?
– Они работают в одной бригаде, оба – сотрудники отделения, которое теперь называется по-новому – отделение организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных учреждениях (коротко – отделение медицинской помощи обучающимся), которое находится в структуре поликлиники.
Но и в образовательных учреждениях могут быть предусмотрены должности медицинских работников (например, в гимназиях, частных школах).
– Всё, о чём вы упомянули ранее, носит рекомендательный или обязательный характер?
– Что-то обязательный, а что-то рекомендательный, как, например, штатное расписание. Но как его можно не реализовывать, если ребёнок имеет конституционное право на медицинское обеспечение, в том числе в период обучения? Поэтому Росздравнадзор смотрит на это через призму лицензирования ЛПУ: если данный вид деятельности заявлен, то как и с помощью кого выполняется.
– Предположим, у ребёнка выявлена патология. Он нуждается в более углублённом осмотре.
– Школьный врач направит его в поликлинику.
Вообще суть этого документа – комплексное внимание, привлечение всех необходимых структур к заботе о здоровье несовершеннолетних, в том числе отделения медико-социальной помощи ЛПУ.
– Но дойдёт ли ребёнок до узкого специалиста? Какой-то контроль предполагается? Или главное – направить: а ты уж хочешь иди, хочешь нет.
– Конечно, это зависит, прежде всего, от родителей, ну и, безусловно, от школьного врача: сможет ли он доходчиво всё объяснить, убедить в необходимости визита в поликлинику. Учитывая, что медицинские осмотры проводятся ежегодно, вероятность диагностировать отклонения на
раннем этапе повышается. Ну а в целом, конечно, до конца данный вопрос не отработан. Полагаю, его решению будет способствовать планируемая Минздравом информатизация здравоохранения, компьютеризация рабочих мест, создание базы данных о ребёнке. На сегодняшний день действительно многое зависит от личности врача, его настойчивости, заинтересованности. Сейчас Минздрав развернул большую работу по подготовке протоколов, что позволит изменить ситуацию, унифицировать требования к деятельности школьных медиков, поможет объективно оценивать, как они выполняются. Пока же проверить работу школьного врача можно только по таким на-
правлениям, как проведение вакцинации и медицинских осмотров. Всё остальное затруднительно.
– А не загоняем ли мы, таким образом, врача в угол? С одной стороны, он должен поступать в соответствии со стандартами, протоколами, а с другой стороны, иметь информированное согласие родителей на свои действия, скажем, в связи с той же вакцинацией. (Прежде чем сделать прививку, должен получить разрешение родителей, а они не дают на то добро. Попробуй при этом добейся высокого охвата вакцинацией). В таких условиях ему работать будет крайне сложно. Мы можем вообще лишиться школьных врачей, уйдут и те, что есть.
– Думаю, в отношении вакцинации у нас в стране проявляется излишний либерализм, неоправданное послабление. Мне кажется, должно быть так, как в целом ряде государств: если у ребёнка нет соответствующих прививок, его просто не возьмут в школу. А у нас считается, что если я по религиозным соображениям не прививаю ребёнка, а он потом заболевает, заражая других, нанося им вред, то это нормально.
Основное, что ставит под угрозу школьное здравоохранение, – оплата труда. Она неадекватная, значительно ниже, чем у участкового педиатра, хотя работа медиков в образовательных учреждениях – тоже ведь работа на участке. К сожалению, нам не удалось сломить стереотипы, сложившиеся у руководства муниципалитетов, регионов: большинство профилактику понимает достаточно примитивно.
– У вас есть уверенность в том, что новый документ может быть реализован, учитывая нехватку кадров и других ресурсов?
– Честно сказать, это у меня вызывает очень большую тревогу. И всё же надеюсь на внимание к данному вопросу глав администраций регионов и муниципалитетов. Они должны, наконец, понять, что выражение «Дети – это инвестиции в будущее» – не пустые слова. Если 60% сегодняшних выпускников школы имеют хронические заболевания, то создаётся нагрузка на всю сеть здравоохранения на последующие годы.
Беседу вела Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».
